Häufig gestellte Fragen

Wer hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung?

Laut Gesetz ist ein Mensch pflegebedürftig, wenn er wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit oder Behinderung im erheblichen Maße auf Hilfe bei allgemeinen Tätigkeiten des täglichen Lebens angewiesen ist. Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung treten in Kraft, wenn Hilfe auf Dauer (mindestens 6 Monate) notwendig ist.

Wie beantrage ich Leistungen?

Für den Antrag reicht ein formloses Schreiben oder ein Anruf bei der zuständigen Pflegekasse mit folgenden Angaben: Name, Anschrift, Versichertennummer, Geburtsdatum und dem Vermerk, ob es sich um einen Erstantrag oder um einen Höherstrufungsantrag handelt.

Bitte beachten Sie dabei, dass die Leistungen ab dem Datum der Antragstellung bewilligt werden. Insofern ist es ratsam, den Antrag frühzeitig zu stellen.

Wie geht es weiter?

Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung bei Ihnen zu Hause.  Dieser Gutachter macht einen Termin mit IHnen für einen Hausbesuch. Nach der Begutachtung erstellt der Gutachter dann sein Gutachten über die mögliche Einstufung. Dies übergibt er der Pflegekasse und diese entscheidet und sendet Ihnen die Antwort in Form eines Bescheides zu. Falls der gewünschte Pflegegrad wider Erwarten doch niedriger ausfällt als vorher gedacht, gibt es, innerhalb von 4 Wochen, die Möglichkeit, Einspruch einzulegen. Dies muss auch wieder schriftlich geschehen. Es wird ein neuer Gutachter kommen und mit etwas Glück erhält der zu Pflegende dann seinen Pflegegrad.

Was ändert sich zum 01.01.2017 bei der Pflegeversicherung (SGB XI)?

Mit dem Pflegestärkungsgesetz II hat der Gesetzgeber einen grundlegenden Systemwechsel in der Pflegeversicherung eingeführt. Ab dem 01.01.2017 orientiert sich die Pflegebedürftigkeit nicht mehr an einem in Minuten gemessenen Hilfebedarf, sondern ausschließlich daran, wie stark die Selbständigkeit bzw. die Fähigkeiten des Menschen bei der Bewältigung des Alltags beeinträchtigt sind. Es spielt dabei keine Rolle, ob die Selbständigkeit aufgrund von körperlichen oder psychischen Erkrankungen beeinträchtigt ist und welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden. Bewertet wird allein, ob die Person in der Lage ist, die jeweilige Aktivität durchzuführen.


Wie sieht das neue Begutachtungssystem aus?

Statt bisher 3 Pflegestufen gibt es nun fünf Pflegegrade. Der jeweilige Pflegegrad wird auf der Grundlage eines neuen Begutachtungssystems ermittelt, welches den Blick auf den Menschen erweitert und Aspekte wie beispielsweise die Fähigkeit, Gespräche zu führen und Bedürfnisse mitzuteilen, sowie Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit mit einbezieht. Dies macht es möglich, Art und Umfang der Leistungen genauer auf den jeweiligen Bedarf abzustimmen.


Wie verläuft der Übergang von Pflegestufe zu Pflegegrad?

Versicherte, die am 31.12.2016 bereits Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen haben, werden am 01.01.2017 ohne neue Antragstellung und ohne erneute Begutachtuung aus den bisherigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade übergeleitet. Hier gilt: Pflegebedürftige mit ausschließlich körperlichen Beeinträchtigungen erhalten anstelle der bisherigen Pflegestufe den nächsthöheren Pflegegrad. Diejenigen, bei denen schon eine eingeschränkte Alltagskompetenz (EA) festgestellt wurde werden 2 Pflegegrade höher eingestuft. Die Leistungsbeträge werden angehoben, niemand wird durch die Umstellung schlechter gestellt.

Pflegestufe "0"     entspricht   Pflegegrad 2

Pflegestufe   1       entspricht   Pflegegrad 2

Pflegestufe  1+      entspricht   Pflegegrad 3

Pflegestufe  2        entspricht   Pflegegrad 3

Pflegestufe  2+      entspricht   Pflegegrad 4

Pflegestufe  3        entspricht   Pflegegrad 4

Pflegestufe  3+      entspricht   Pflegegrad 5

Härtefall                 entspricht    Pflegegrad 5

Wir haben für Sie eine Übersicht mit den jeweis notwendigen Punktzahlen zusammengestellt:

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit                         (12,5 bis unter 27 Punkte)

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit                       (27 bis unter 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit                        (47,5 bis unter 70 Punkte)

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 - 100 Punkte)

 Alle Angaben ohne Gewähr
 PG1 PG2 PG3 PG4PG5
 Geldleistung ambulant
  316 EUR
   545 EUR
   728 EUR
   901 EUR
 Sachleistung ambulant
  689 EUR
 1298 EUR
 1612 EUR
 1995 EUR
 Entlastungsbetrag 125 EUR
 125 EUR
 125 EUR
 125 EUR
 125 EUR

Was verbirgt sich hinter dem Begriff Pflegegeld (Ambulante Geldleistung)?

Das Pflegegeld, auch Pflegeleistung ambulant genannt, kann von Menschen in Anspruch genommen werden, die zu Hause durch Angehörige bzw. Ehrenamtliche gepflegt werden. Wie hoch die Zahlung des Pflegegeldes ist, hängt vom jeweiligen Pflegegrad des Pflegebedürftigen ab. Die Pflegekasse zahlt Leistungen direkt an den Pflegebedürftigen. Dieser kann entscheiden, wem er welche Summe für seine Pflegetätigkeiten auszahlt. Allerdings ist es primär dazu da, dem Angehörigen als finanzielle Anerkennung weitergegeben zu werden. Wenn eine solche Geldleistung gezahlt wird, geht das mit einer obligatorischen Beratung einher. Dadurch soll der pflegende Angehörige oder Ehrenamtliche dazu befähigt werden, eine qualitativ hochwertige Pflege durchzuführen.


Was bedeutet ambulante Sachleistung?

Diese Leistung erhält ein Pflegebedürftiger, wenn er zwar weiterhin zu Hause gepflegt wird, dies aber von einem professionellen Pflegedienst. Auch das Leben in Pflege-WGs fällt unter diese Kategorie. Man spricht dann auch von einer Pflegesachleistung. Dieses Geld soll dazu dienen, die Grundpflege, die Behandlungspflege und die Hauswirtschaft des Pflegebedürftigen durch einen Pflegedienst sicher zu stellen. Wenn für diese Pflege und die Versorgung gesorgt ist, kann die Pflegesachleistung auch für eine Betreuung beansprucht werden.
Die ambulante Pflegesachleistung wird auch gezahlt, wenn eine teilstationäre Pflege in Anspruch genommen wird, also eine Pflege, die teilweise in einem Pflegeheim stattfindet. Dies bezeichnet normalerweise die Tages- und Nachtpflege. Solche Angebote werden normalerweise angenommen, weil die Angehörigen, die sonst die Pflege übernehmen, berufstätig sind.
Für die Tages- und Nachtpflege wird noch einmal, unabhängig von der Pflegesachleistung, in gleicher Höhe der gleiche Betrag gezahlt.


Was bedeutet Kombileistung?

Kombileistung = ambulante Geldleistung + ambulante Sachleistung
Von einer Kombileistung spricht man bei einer Kombination aus ambulanter Geldleistung und ambulanter Sachleistung bzw. Pflegesachleistung. Dies ist möglich, damit man die Pflege optimal auf die individuellen Bedürfnisse abstimmen kann. Wenn eine Kombileistung bezogen wird, heißt das, dass das Pflegegeld sich in dem Maß vermindert, in dem der Wert der Pflegesachleistungen zunimmt.